一、伤口感染
　　毒蛇咬伤后，由于急救时多在野外，处理比较仓卒，加上蛇毒的毒液中含有不洁成分等因素，所以伤口常常易并发感染。当化脓性细菌侵入伤口时，感染病灶可扩散到皮下、筋膜下等疏松组织内，形成急性弥漫性化脓性炎症。这时在伤口周围会出现红肿、疼痛，甚至出现全身不适、高热、寒战等症状，必须给予及时处理。处理方法归纳起来有如下几种：
　　(一)局部处理 蛇伤的伤肢局部可进行冷敷或使用50％硫酸镁湿敷，如炎症严重、感染不能控制时，可改用196雷佛奴尔溶液或黄连浓煎液湿敷，亦可采用消炎解毒汤湿敷，每天换药2-3次。金黄散或玉露散调敷也很有效。如深筋膜或深层组织有坏死现象，应切开引流。
　　1．消炎解毒汤生大黄、夏枯草、野菊花、徐长卿、明矾各15克，加水煎汤，过滤后用纱布持续湿敷患处。
　　2．金黄散大黄、黄柏、姜黄、白芷各150克，南星、陈皮、苍术、厚朴、甘草各60克，天花粉500克，共研成细末，调匀后敷思处。
　　3．玉露散芙蓉叶、花适量，研成细末，均匀外敷患处。
　　(二)全身治疗 除增加营养、进行对症疗法以外，可以给予青霉素、链霉素及庆大霉素等抗菌药物控制感染，或用清热解毒中草药内服。临证辨治时可参照本书第五章《中医辨证施治》之节。
　　二、组织坏死
　　眼镜蛇咬伤人后，局部深层组织常有溶解坏死现象，如发现有波动感，应及时切开引流。切开前应先作诊断性穿刺，探查是否有稀薄的朱砂色样液体。切开后立即用0．9％生理盐水纱布条或1％雷佛奴尔纱布条填入伤口，以利引流，这样也便于坏死组织排出。
　　五步蛇、蝰蛇咬伤病人的肢体，因出血严重，一般不宜切开，以免增加出血。如果肿胀严重，局部淋巴液、血液回流障碍，常易引起组织缺氧坏死。如坏死只限于皮肤组织，可逐步将坏死组织形成的痂皮剪除，肉芽创面用生理盐水或"九二○(亦叫霉素)药液(1：2500)湿敷。如又有继发感染，除全身应用抗菌素外，局部可用抗菌素液或中草药液湿敷，等坏死组织完全溶解，并长出鲜红的肉芽组织后，再行植皮术。植皮方法：面积较小的可采用点状植皮术；面积较大的可采用" 邮票式"植皮术。植皮既可能促进伤口愈合，又可减少瘢痕挛缩。假若是关节部位，应采取中厚皮瓣植皮术，这样可避免关节功能挛缩，能保全伤肢功能，不会留下后遗症。清除坏死组织的具体方法如下：
　　(1)采取适当体位，最好是卧位。
　　(2)常规进行皮肤消毒。
　　(3)一般在手术前先用局部浸润麻醉，也可作神经干阻滞麻醉。
　　(4)切除坏死组织的范围大小和深度，视局部情况决定，如坏死过深、过大，可分次进行。切口要够大，引流要通畅。手术过程中，要注意避免损伤血管、神经。
　　(5)手术后用凡士林纱条或生理盐水纱条填塞。
   　(6)伤口安放消毒敷料，外加纱布绷带加压包扎，并注意观察是否有继续出血的现象。
　　三、伤口溃疡
　　毒蛇咬伤并发感染或局部组织溶解、坏死，均会发生溃疡，如处理不当或处理的不及时会久治不愈，形成慢性溃疡。处理除给予广谱抗菌素和大量维生素等疗法外，必须清除伤口腐烂的组织，每天可用1：100新霉素溶液湿敷伤口，或用下列中草药洗敷。
　　1．三花一草煎洗剂：鱼腥草30克、野菊花30克、芙蓉花10克，加水适量煎汤趁温热冲洗伤口，每天1-2次。
　　2．去腐生肌散黄升丹0．6克，冰片1克，轻粉1克，水粉1．6克，青黛1克，炉甘石1．6克，石膏3克，鸡内金2．5克，共研成粉末，撒于创面上，每天1次。
　　3．内服方黄芪15克，当归、太子参、丹参、银花、白芷各10克，甘草3克，水煎服，每天1剂。
　　四、肢体功能障碍
　　被毒蛇咬伤以后，肢体局部的血管通透性增加，血液中的液体渗入组织，局部张力增加，循环障碍，容易压迫神经末梢，如不能及时处理，或因肢体结扎时间过长，会使肢体持续肿胀，甚至因缺血坏死，往往影响肢体功能恢复。具体治疗措施是：
　　1．患肢早期活动在全身症状减轻，局部肿胀开始消退的第二天，即可鼓励病人积极活动患肢，或协助病人作被动运动，待病情好转后再下床活动。
　　2．水浴病人出院前后，如患者仍有轻度肿胀或活动欠灵活时，可将患肢置于43℃左右的活血通络的中草药煎剂中浸洗，每天2次，5天为1疗程(活血通络方：川芎15克、桂枝3克，鸡血藤3克，红花10克，淮牛膝12克，伸筋草l2克，蒲公英15克，野菊花12克)。
　　3．干热患肢功能障碍时间较长，应使用辐射热、红外线和短波治疗等方法。有利于对炎症渗出物的吸收和组织软化。
　　4．按摩、针灸按摩、针灸或用电针刺激疗法，有较好的疗效。

　　5．医疗体育指导病人做自动与被动活动。

中毒性休克的救治 

　　因蛇伤引起的中毒性休克，临床上多见于五步蛇、眼镜蛇和竹叶青等毒蛇咬伤。
　　一、中毒性休克的发生机理
　　休克是一种由于感染、出血、脱水、中毒、心功能不全、过敏、严重创伤等原因引起的综合征。其共同表现为微循环机能障碍，引起组织灌注不良，导致缺氧、酸中毒、血浆成分丢失及器官代谢与组织机能的障碍。休克的发病机理随不同类型的休克而异。因毒蛇咬伤所发生的中毒性休克其机理是：
　　 (一)微血管痉挛期蛇毒进入血液循环后，蛇毒中的凝酶成分、抗凝酶成分和纤溶成分等毒性物质，干扰体内凝血系统的平衡，加上其它毒性物质的综合作用，引起小动脉及微循环中的前毛细血管括约肌强烈收缩，使微循环关闭、动静脉通道与直捷通道的开放，造成"短路"循环，因而使微循环内血流减少，导致缺氧、酸中等；同时由于血管收缩，心脏负担增加，致使心输出量降低。此外，蛇毒素还可致血管通透性增加，血浆物质外渗，造成有效循环骤减。这些病理变化，可引起血压下降，脸色苍白等一系列症状。
　　(二)微血管扩张期 当病情进一步发展，微血管(主要为前毛细血管括约机)的改变由早期短阵性变为长时间的扩张，使血液停滞并淤积其内。由于血管床的扩张，可以贮积相当于正常血容量的4倍血量，结果大量的血液淤积于内脏血管床内，形成所谓"相对高心输出量型休克"。
　　(三)微血管衰竭期休克时间过长后，可引起血管麻痹、心脏机能障碍、微血管发生内凝集等。最后可发展为"不可逆转性休克"。微血管内凝集和血栓形成以后，可致血流缓慢、甚至不通，引起组织缺氧和乳酸堆积，导致组织坏死，代谢性酸中毒和动脉血pH值下降；同时由于毛细血管内凝血，大量的血小板、纤维蛋白原、凝血酶元，抗血友病球蛋白、第V、Ⅷ、Ⅳ、Ⅺ、Ⅻ等凝血因子被消耗，而引起全身皮肤、内脏器官组织严重性出血，使休克更为严重，甚至发生致命性出血(图7-1)。
　　二、中毒性休克的临床表现及诊断
　　诊断蛇伤所致的中毒性休克，必须具备如下几个条件：
　　(一)病史 查有无被血循毒素毒蛇(如五步蛇、眼镜蛇或竹叶青等)咬伤的病史。
　　(二)临床表现在伤口周围或全身皮肤出现出血点、淤斑；同时全身表现有烦躁不安，脸色苍白，口唇、四肢末梢轻度紫疳，体温升高或不升，脉搏微弱，心率增快，血压下降，如有内脏出血，还有咯血、尿血、便血等表现。如果病情进一步恶化，发生意识不清，甚至昏迷，血压测不出，脉搏消失，呼吸减弱，心跳微弱，以致死亡。
　　(三)化验室诊断 (1)血小板计数减少到5万／立方毫米以下，(2)纤维蛋白原定量试验少于135毫克％；(3)优球蛋白溶解时间试验：在气温37℃左右的环境下，凝血块溶解时间缩短到120分钟以内(正常值在2小时以上)；(4)FDP免疫(Fi)试验：其效价大于1：16(正常值≤l：8)有诊断意义；(5)血浆鱼精蛋白副凝(3p)试验呈阳性反应。
　　三、中毒性休克的抢救与治疗
　　(一)病因治疗 不同的毒蛇咬伤有不同的处理方法：
　　1．抗蛇毒血清的应用．抗蛇毒血清是治疗毒蛇咬伤最有效的方法之一。如诊断明确，能在早期应用，往往会使许多病人化险为夷。
　　抗蛇毒血清有单价和多价两种。因为单价抗蛇毒血清只用一种毒蛇的蛇毒，所以这种血清只能中和同种毒蛇的蛇毒，而对于它种毒蛇的蛇毒基本上不发生中和作用，或只有部分中和作用；可是多价抗蛇毒血清即是用几种毒蛇的蛇毒，根据它们的毒性或抗原性强弱，按一定比例混合而制成的，所以可以治疗多种毒蛇咬伤。抗蛇毒血清应用于中毒性休克病人，经静脉缓慢注射后，中毒症状即可得到控制。皮下或肌肉注射，疗效要比静脉注射慢而且效果差。但是如果心、脑、肾实质性脏器已经发生器质性严重损害，则难于奏效。
　　2．中医辨证论治蛇毒中毒的临床表现，根据中医理论，基本上分为三大类：即风证(以神经毒症状为主)、火证(以血液循环毒为主)和风火兼证(以混合毒为主)。治疗原则是：内治、外治兼施，早期着重外治排毒，但由于毒蛇咬伤后蛇毒已有一部分进入组织，所以内治亦不能忽视；中后期因为蛇毒已经进入到身体各部位组织或内脏器官中，因此应以内治为主。内治又应以解毒驱邪为主，并根据风火两证的不同，加以辨证论治(详见中医辨证施治章节)。
　　3．其它药物治疗因为钙离子有对抗蛇毒对心脏的兴奋作用，能保护心肌细胞膜不受蛇毒的损害，使心肌不致发生心室纤颤，因此临床上常用10％氯化钙5-10毫升加入50％葡萄糖溶液20毫升中作静脉缓慢注射。又因依地酸钙钠可与蛇毒及其脂酶结合，能消除脂酶的活性，从而降低中毒症状，所以临床上采用依地酸钠钙0．5-1克，稀释于5096葡萄糖20-40毫升中，作静脉推注；亦可加入5一10％葡萄糖溶液中作静脉缓慢滴注。维生素C有对抗蛇毒、维护血管壁的通透性和防治血液内凝集的作用，所以每天用大剂量维生素C(3-5克以上)，加入5-10％葡萄糖溶液中滴注，能缓解症状。
　　(二)对症治疗 包括补液、纠正酸中毒、输氧、升压药物的应用等。
　　1．补液中毒性休克病人，由于有效循环量明显减少，血压下降，加上饮食少，汗多，吐泻，常表现有不同程度的脱水现象，所以，一般都应该进行补液。补液以5一10％葡萄糖注射液为主，也可酌情给予少量多次输新鲜全血，或输低分子右旋糖酐，有抗凝、防止血小板和血球凝集作用。
　　2．纠正酸中毒休克发生后，由于组织缺氧，无氧代谢增加，使血中pH值、二氧化碳及碳酸氢根的含量降低，乳酸、丙酮酸、磷酸盐及硫酸盐的含量也增高，久而久之，就会发生代谢性酸中毒。而代谢性酸中毒，往往会加重休克，因此必须加以纠正。纠正的方法是：
　　(1)碳酸氢钠溶液：临床上常使用5％碳酸氢钠溶液。补充的方法有两种：①5％碳酸氢钠溶液，按5毫升／公斤体重／次计算，作静脉滴注。这个剂量一般可提高二氧化碳结合力10容积％左右。4-6小时后，可考虑重复使用，②在使用前先测出二氧化碳结合力，然后根据二氧化碳结合力的多少来决定补充量。计算公式是；5％碳酸氢钠(克)用量=(55-测得二氧化碳结合力容积％)×0．026公斤体重。以上求出5％碳酸氢钠量，先输入1／2-2／3，4-6小时后再根据重新测出的二氧化碳结合力，给予酌情补充。
　　(2)乳酸钠溶液：乳酸钠需要有肝脏内代谢后方能产生碳酸氢根。静脉注射后1-2小时碳酸氢根含量最高，故其作用较缓慢，但却非常安全，同时能产生热量(每克可产生3．3卡)，它又能与钙剂等配成混合剂。由于该药产生碳酸氢根有赖于肝内代谢，不能进行人为的调节，所以休克伴有肝机能不全者，不宜使用乳酸钠。补充乳酸钠量可按下列公式：克分子乳酸钠溶液(毫升)=(55-已测得的二氧化碳结合力容积％)×0．3×公斤体重。以上求得之量先按1／2-2／3量，稀释成1／6克分子溶液或不稀释，作静脉滴注。4-6小时后，再根据病情考虑给予补充。
　　(3)三羟甲基氨基甲烷(THAM)．该药不含钠离子，在体内有2毫米渗量的渗透压，当pH值为7.4左右时只有75％离解度。未离解部分易通过血脑屏障进入大脑细胞内，能迅速改善细胞内的酸中毒状态。离解部分在产生碳酸氢根的同时，还能处理1个分子的三氧化碳，故有纠正呼吸性酸中毒的作用；同时已离解部分又不被肾曲管重吸收，故有渗透性利尿作用。其补充量按下列方法计算：0．6克分子THAM(毫升)=(55-测得的二氧化碳结合力容积％)×0．3×公斤体重。使用时稀释成0．3克分子溶液或不稀释，作静脉滴注。
　　3．输氧给氧的目的，在于纠正严重休克病人的缺氧状态和保持组织细胞内氧的张力。这对支持重要脏器，如心、肺、脑、肾等功能的恢复有举足轻重的作用。
　　4．血管扩张药物的应用对休克早期(即微血管痉挛期)和后期(微血管衰竭期)，可选用血管扩张药物，这类药物既可消除血管痉挛与"短路"循环，能增加组织灌流量与回心血量，同时又能减少小动脉、小静脉的收缩，防止微循环血流淤积，避免血栓形成，所以适当使用一些血管扩张药物是恰到好处的。常用的血管扩张药物有：
　　①阿托品：该药能解除微血管及小血管痉挛从而能增加回心血量和提高血压。一般用量可按0．03-0．05毫克／公斤体重／次 (成人可按1-2毫克／次)，作静脉注射，每5-15分钟1次，直至患者面色潮红、四肢转暖、瞳孔散大、血压升高为止。此后需逐渐延长注射的间隔时间，同时逐渐减少用量；等血压恢复正常，并能维持在4小时以上方可停药。
　　②"654-2"氢溴酸注射液：系我国首创的一种新型血管扩张药物，具有阿托品的作用。该药副作用少，少数患者仅有口干、视力调节暂时性障碍等，个别病例有烦躁及皮肤荨麻疹等反应。临床上常用剂量：小儿可按0．2-2 毫克／公斤体重／次；成人用量为10-20毫克／次，作静脉注射，每10-20分钟给药1次，至血压回升，病情好转后，才逐渐减药或停药。
　　③异丙基肾上腺素：应用此药有兴奋受体的作用，可增加心肌收缩力，有助于改善心脏输出量；同时可扩张小血管，改善微循环"短路"现象，既能增加回心血量，又能增加肾血流量，所以该药对毒蛇咬伤中毒性休克者尤为适用。常用剂量为0．1-0．2毫克/小时，或将1毫克溶于5-10％葡萄糖溶液500毫升中作静脉滴注，以每分钟30-40滴补给。但若休克病人心率在120次／分以上，以不使用此药为妥；若伴有室上性心律失常者也不宜使用，以免导致严重的心律失常。
　　④3-羟酪胺：近年来，国内外有文献报导，该药对不同的器官有选择性扩张和收缩作用。临床实践证明，对严重性毒蛇咬伤休克病人，经采用综合性抗休克措施，包括应用重酒石酸间羟胺、重酒石酸去甲基肾上腺素等升压药物及异丙基肾上腺素等药物疗效不满意时，可改用该药，用药后多数患者均能获得良好的效果，血压能迅速升到满意的水平，尿量也显著增加。常用剂量为20毫克溶于5％葡萄糖溶液200-300毫升中，作静脉滴注。开始时速度每分钟为20滴左右，以后可根据病情来增减。最大剂量为每分钟70-100滴。在应用该药之前，一定要先补充足够的血容量及纠正酸中毒后才可使用此药。
　　⑤苯苄胺(Dibenzyline)：又称双苯齐林，是目前最常用于治疗中毒性休克的一种血管扩张药物，疗效甚佳。研究证明，该药能阻滞小动脉的a-肾上腺素受体，从而可防止休克时小血管因儿茶酚胺的作用引起过度的收缩，这样既可避免肠道等器官的缺血和坏死，又可减低休克时肺循环的阻力，防止肺淤血及肺水肿发生，同时又能延长凝血和凝血酶原的时间，从而减轻微血管内凝集现象，使心脏机能获得改善，肾血流量明显增加。常用剂量为0．5-1毫克／公斤体重／次与全血或血浆200-400毫升作静脉滴入，于1小时时内输完。若苯苄胺(同样剂量)能与氢化可的松300-500毫克作联合使用，静脉点滴，疗效更佳。
　　5．升压药物的应用微血管扩张期，主要病理基础是微血管扩张、血流淤积、回心血量锐减，从而降低血压。因此在给予血管扩张药以后，适当应用一些升压药物(即血管收缩药物)是合理的，它可使扩张了的微血管恢复正常张力，从而能减少血流淤积，又能增加静脉回心血量及心输出量，使血压得到提高。
　　目前，常用的升压药物有重酒石酸间羟胺、重酒石酸去甲基肾上腺素、血管紧张素Ⅱ、硫酸甲苯丁胺和盐酸甲氧胺等。它们的药理作用、剂量及用法如下：
　　①重酒石酸间羟胺(阿拉明)：该药的作用机理是兴奋血管的a-受体及心脏受体，使血管收缩能中等度增加心肌收缩力，而且作用较慢又较持久，对肾血管的收缩作用较轻。临床上一般用重酒酸间羟胺56．7-189毫克加于5％葡萄糖溶液500毫升中，作静脉点滴，速度为20-30滴／分；在紧急情况下，可稀释后直接作静脉缓注9．45一18．9毫克。若应用该药后血压还不能回升到满意水平时，可加用或改用其它升压药物。
　　②重酒石酸去甲基肾上腺素：该药主要是兴奋a-受体及心脏受体，具有明显的收缩血管作用；同时亦有明显增强心肌收缩力，增加冠状动脉血流量和增加心肌缺血区及非缺血区氧的含量的作用。此药仅适用于休克微血管扩张早期，不伴有重要器官器质性损害者；对应用其它升压药无效时，亦可使用此药。但对伴有严重肾功能衰竭者不能使用本药。该药应用剂量宜从0．8毫克％(相当于去甲基肾上腺素0．4毫克96)的浓度开始，以后视休克轻重酌情增减，但增加的最大浓度不宜超过10毫克％。作静脉滴注时，每分钟以20滴左右为宜(或每分钟滴20-60微克)。无效时，可加氢化可的松100-200毫克或与阿托品交替使用，每4-6小时1次，共用3次。
　　③硫酸甲苯丁胺(恢压酶)：该药的作用机理主要兴奋心脏"受体，对a-受体兴奋较弱，故有增强心肌收缩能力和轻度扩张血管的作用；同时有使淤积于静脉床内的血容量减少和增加静脉回心血量。开始应用时，可用硫酸甲苯丁胺20--60毫克，作静脉缓注；待血压上升后，可改用 300-1200毫克(一般用量为500毫克)加人5％葡萄糖溶液500毫升，以每分钟1毫克的速度，作静脉滴注。若在20-30分钟内，血压还不见上升，可加用或改用其它升压药。但该药不可与肾上腺素混合滴注，以免影响疗效。
　　④血管紧张素Ⅱ(Hypertesinure)：该药的升压效应，主要是直接兴奋动脉平滑肌，使小动脉强烈收缩而产生显著的升压作用。对静脉的作用轻微。在正常作用下；其作用比酒石酸去甲基肾上腺素强4-10 倍，比重酒石酸间羟胺强100倍左右。由于该药的作用时间短，在血液和组织内迅速被破坏，故升压作用易于控制；同时可安全应用于周围任何静脉，而无须担心外渗引起的组织坏死；亦不易引起心律失常及停药后反射性引起低血压不良反应。临床使用方法是将该药2．5-5毫克加入5％葡萄糖溶液250--500毫升中作静脉滴注。
　　⑤盐酸甲氧胺(美速克新命)和新交感酚(新福林)：由于该类药物的升压作用，主要是通过外周血管收缩，而不增强心肌收缩力，因此会增加心脏负担；同时长期应用后又可使血容量减少，故目前盐酸甲氧胺多用于纠正心律失常(如室上性心动过速等)，而很少应用来治疗休克。一般用量为5-20毫克，作静脉注射；亦可用40-60毫克加入5％葡萄糖溶液300-500毫升作静脉滴注。用新交感酚5-10毫克作肌肉注射，或以每15分钟滴入2．5毫克的速度作静脉滴注。

　　6．激素应用使用肾上腺皮质激素，可增强抗体抗休克的能力，消除对蛇毒的过敏反应，因此在治疗蛇伤休克时常常使用。临床上一般用氢化可的松300-500毫克，加入5％葡萄糖溶液中静脉滴注；也可用地塞米松5-10毫克，加入5％葡萄糖溶液中静脉滴注。

呼吸衰竭的救治 

　被神经类毒蛇咬伤的危重病人，常常发生呼吸衰竭，如果抢救不及时，会在很短的时间内导致死亡。因此必须予以充分重视。
　   一、呼吸衰竭的机理及诊断
　神经毒素主要存在于银环蛇、金环蛇及海蛇的蛇毒中。当这些毒蛇的毒素进人人体以后，因为神经毒素具有一种烟碱一胆碱受体阻滞作用。这种．阻滞作用有两种方式：一种是突触后神经的肌肉阻滞作用。它可抑制运动终板上的乙酰胆碱受体，使神经介质不能发挥作用，从而导致肌肉松驰、麻痹；另一种阻滞方式是突触前神经的肌肉阻滞作用。由于某种神经毒素能使运动神经末梢释放的介质(即乙酰胆碱)发生功能性障碍，结果亦会引起呼吸肌麻痹，喉头瘫痪，使痰液潴留气管中，久而久之，就会发生呼吸衰竭。
　　二、呼吸衰竭的临床表现及诊断
　　蛇伤呼吸衰竭的临床表现主要是呼吸困难、换气不良及呼吸停止等。
　　1．呼吸困难正常人的呼吸是有一定的呼吸频率和节律的。当蛇伤患者的呼吸肌受神经毒素毒害后，使胸肌、肋间肌和膈肌等横纹肌相继发生瘫痪，患者出现一系列呼吸困难和换气不良的临床表现：先是呼吸急促、呼吸深大，继之呼吸表浅而缓慢，甚至呈："抽泣"样呼吸。如果呼吸急促，伴有呼吸道分泌物增多，常因无力咳出分泌物而阻塞气管，出现所谓"三凹征"，即当病人呼气时，锁骨下窝、胸骨上窝和颈窝均明显下陷，这表示有窒息先兆和呼吸肌已呈乏力状态，必须紧急进行气管插管或气管切开术，否则难以拯回生命。
　　2．换气不良由于严重的呼吸紊乱，造成换气不良。病人常出现潮式呼吸、间歇性呼吸或叹气样呼吸。临床表现：口唇及指甲有明显的紫绀，除此之外，还伴有意识模糊．烦躁不安，谵妄乱语，瞳孔对光反射迟钝，甚至消失等。随着病程的进一步发展和低血氧症与高碳酸血症的产生和加重，进一步导致中枢性呼吸衰竭。
　　3．呼吸停止这是呼吸衰竭的必然结果，也是导致蛇伤病人早期死亡的原因之一。必需分秘必争，采取一切有效措施全力进行救治。
　　三、呼吸衰竭的处理
　　对蛇伤所致的呼吸衰竭的处理，首先要分辨引起呼吸障碍的原因，然后根据情况，采用不同的急救措施。但主要针对呼吸肌麻痹和窒息这两个急症进行抢救。其处理原则是：
　　(一)维持呼吸道通畅由于喉头瘫痪，导致痰液潴留，引起呼吸道梗阻，宜设专人护理，及时抽吸清除呼吸道内的痰液，以保证呼吸道畅通无阻；如果由于呼吸肌麻痹所致，应从速作气管插管，或紧急作气管切开术，使空气直接从套管内进出，这不但能改善换气功能，而且可以大大减少呼吸肌的负荷，提高呼吸功率。
　　(二)给氧给氧的目的在于提高肺泡内氧的分压，从而能提高氧的弥散能力，使低氧血症得到改善。输氧虽然是纠正呼吸衰竭的重要措施之一，但在呼吸衰竭尤其是合并有二氧化碳潴留的情况下，由于呼吸中枢对二氧化碳已经失去了敏感性，因此单靠一般性输氧往往收效不大。只有采用高浓度(即大于40％)、高流量(大于3升／分) 连续的输氧方式才能对恢复患者的生命更为有利。这些输氧方法，必须根据病人的情况灵活应用：
　　1．神志清醒者病人一般情况尚好的，可采用鼻导管给氧法。一般以2-3升／分流量，浓度为30％较为适宜。
　　2．神志不清，缺氧明显者病人一般情况较差的，可采用鼻导管以2-4升／分、30％一40％浓度给氧为好。氧气的浓度及流量应逐渐增加，且应密切观察病情。若患者神志、缺氧及心率等状态均见改善时可连续给予。若缺氧虽获得改善，心率稍下降，但意识状态逐渐恶化或出现呼吸抑制现象时，则系二氧化碳潴留加重的表现，此时可适当减少给氧的流量和浓度，宜静脉给呼吸兴奋剂，并千方百计设法增加患者的通气量。
　　3．病情危重者对昏迷、病情危重或自主呼吸极微弱的患者，应立即给予正压给氧。所谓正压给氧，就是在一般常压下给氧时，再通过气囊或简易呼吸器，于患者吸气之际加压给予。对已行气管插管或气管切开的呼吸停止者，最好安装同步呼吸机，以能持续不断地给予氧气补充。
　　在给氧过程中，必须注意下列事项：①鼻导管给氧法虽最简单、有效，但方法一定要正确，导管必须插至鼻咽部(通常以鼻尖至外耳道口长度为合适)，且应避免鼻腔分泌物堵塞导管；②经常抽吸咽喉及气管中的分泌物，保持呼吸道通畅；③干燥氧，特别是高浓度、大流量氧对呼吸道的刺激性很大，可导致气道干燥，痰液更粘稠使之不易咳出，因此应用水泡式湿化器或湿化瓶加60-70℃热水等办法，保持氧气的湿润；④在人工给氧过程中，适当应用一些呼吸兴奋剂，如山梗菜碱 (洛贝林)、尼可刹米(可拉明)、回苏灵、戊四氮等，能兴奋呼吸中枢，促进自主呼吸的恢复。
　　(三)及时纠正酸血症呼吸衰竭，势必导致二氧化碳潴留，久而久之，会使患者发生呼吸性酸中毒。酸中毒发生后，更易引起支气管痉挛，使酸中毒进一步恶化，如再不纠正酸中毒，可导致肺血管收缩，加重肺动脉高压和心肺功能的衰竭，因此及时纠正酸中毒可以阻止这个互为因果关系的恶性循环的发生。
　　纠正呼吸性酸中毒的首选药物是(1)4-5％碳酸氢钠：常用量为100-200毫升／次，作静脉滴注；(2)三羟甲基氨基甲烷(THAM)：其作用强而迅速，且能纠正细胞内之酸中毒，同时又无潴留钠的危险，一般用药后30-40分钟内即可纠正。用法是以7．2％THAM200毫升加入5％葡萄糖液200毫升中作静脉滴注，在 30-60分钟内滴完。
　　(四)预防呼吸道继发感染被毒蛇咬伤以后，由于蛇毒对重要器官，特别对大脑皮层的毒害，使身体的抗病能力急剧下降，一旦呼吸衰竭，更易感染其它细菌。因此，在此期间适当使用一些抗生素预防感染是完全必要的。使用的方法是：①当患者神志尚清醒，一般情况较好，而且呼吸道感染征象又不明显者，可先选用青霉素80-160万单位／日，分 2-3次肌注；或加用链霉素1．0克／日，分2次肌注。②对呼吸道感染较明显，而神志尚清醒者，除选用青霉素和链霉素联合给药外，还可选用氨苄青霉素 0．5一1．0克，肌注，每天4次；或用抗菌增效剂(TMP)，日服2次，每次2片。③对病情危重伴有明显呼吸道感染者，可首选氯霉素(1-2克／日)或卡那霉素(1-2克／日)，稀释于500-1000毫升5-10％葡萄糖溶液中行静脉滴注。由于这两种药对造血器官、肾脏及听神经等有较大的毒性作用，因此在使用期间应密切观察，预防毒性作用的发生。
　　(五)气管切开术的临床意义气管切开术，是抢救蛇伤呼吸衰竭患者的有效措施之一，因为气管切开后有下列几方面的好处：①有利于痰液的清除，从而使呼吸道的阻力大为减轻；②有助于清除气道分泌物，从而能改善通气机能及克服由痰液潴留而突然引起窒息的危险；③由于气管套直接插入气管内，使换气不需通过占正常呼吸道解剖死腔三分之二的空间，因此气管切开可增加潮气量约100毫升。这对于通气机能不足或潮气量已经很低的蛇伤危垂病人来说是十分可贵的。④切开气管后，由于容易清除痰液和减轻气道阻力，可以减少呼吸肌的负担，提高肺泡的呼吸功率。⑤气管切开，便于使用正压给氧、气管给药及雾气吸人等局部治疗。
　　在进行气管切开时必须注意：①术前应充分给氧，以纠正患者的低氧状态，这对提高患者对手术的耐受性有好处。一般应先予清除痰液及正压呼氧后再进行手术；②手术前必须使用适当的镇静剂或麻醉剂，以防止因手术疼痛而挣扎、躁动使缺氧加重；③应先行气管插管、清除痰液后再作气管切开术。这样才能把"急性手术"变为"慢性手术"，使手术更加安全可靠；④气管切开后，用导管吸痰时不可操之过急，以免过度刺激迷走神经而发生心律失常或循环骤停等意外危险。吸痰时使用吸引器负压不宜超过25厘米汞柱，导管在气管内停留的时间不宜超过15秘，退出时应慢慢旋转以免损伤气管粘膜；⑤气管切开后，必须加强护理。气管套外口应用2-4层的无菌湿纱布覆盖，起到过滤空气和湿润吸入气体的作用。吸痰时要注意无菌操作；每次用导管吸痰后应予消毒或更换一条无菌导管；注意保持气道湿润，每次吸痰后要滴人1-2毫升由生理盐水、4％碳酸氢钠溶液或抗菌祛痰合剂配制成的溶液。抗菌祛痰合剂的配伍药物有如下几个处方：
　　1)配方I：青霉素40万单位；链霉素0．5克；异丙基肾上腺素2毫克；a-糜蛋白酶5毫克。
　　2)配方Ⅱ：红霉素100毫克；异丙基肾上腺素2毫克；地塞米松5毫克；20％痰易净3毫克。
　　3)配方Ⅲ：卡那霉素1克；醋酸可的松40毫克；麻黄碱60毫克。
　　4)配方Ⅳ：0．5％夜罗宁0．6毫升；0．2％溴苄环己铵4毫升；青霉素40万单位。

　　配制时，将上述各合剂加水至60毫升。每次用1-2毫升，行"吸入"或"滴入"均可。在选用时应根据病情选择。

急性肾功能衰竭的救治 

　　危重蛇伤病人的后期，往往合并急性肾功能衰竭。该症一旦发生，愈后不良，常是造成致死的主要原因之一。因此必须提高警惕，及早采取防治措施。
　　一、急性肾功能衰竭的机理
　　急性肾功能衰竭是肾实质急性破坏的总称。是继中毒性休克、循环骤停和呼吸衰竭后又一严重并发症。蛇毒引起急性肾功能衰竭的机理至今尚未完全阐明，但大多数学者认为，蛇伤以后，由于中毒性休克、循环骤停和呼吸衰竭等严重并发症，使肾实质细胞也受到损害，特别是肾脏的缺血、缺氧，使大量代谢产物堆积，无法排出体外，更加重肾功能的损害，最后导致急性肾功能衰竭的发生(图7-2)。
　　(一)中毒性休克对肾脏的影响 蛇伤发生后，由于中毒休克可导致有效循环血容量减少和输出量减少，所以引起肾缺血、缺氧。肾缺血的机理主要通过以下两种方式进行：
　　1．肾血管收缩在正常情况下，肾血流量约占心输出量的25％，由此可见，肾的血液供应是非常丰富的。但动物实验证明，机体血压的改变，能影响肾血流量的改变。当收缩压降至80毫米汞柱以前，肾血流量已有明显减少，收缩压下降至70毫米汞柱时，脑血流量只减少20％，而肾血流量则减少50％，同时开始停止泌尿。这种肾脏血流量的改变，主要是通过神经反射及化学感受器来调节的。在肾血流量减少的情况下，肾脏为了维持一定量的肾小球滤过率，肾出球动脉发生收缩，以增加肾小球的血流量和压力，而肾出球动脉是肾曲管营养的主要来源，故肾出球动脉收缩后，必然引起肾曲管血液供应减少，最终引起肾缺血、缺氧，甚至发生坏死。
　　2．肾脏血液短路循环肾脏血液循环有两条途径：
　　①血液流至肾动脉→肾弓形动脉→小叶间动脉→肾人球动脉→肾小球毛细血管丛→肾出球动脉→滋养肾曲小管动脉→小叶间静脉→弓形静脉→肾静脉→回到体循环。
　　②血液进入肾动脉→肾弓形动脉→小叶间动脉→直血管→小叶间静脉→弓形静脉→肾静脉→回到体循环。
　　在正常情况下，肾脏9096的血液是经过第一条途径循环的，只有10％左右的血液经过第二条途径循环。但当机体遭受蛇毒毒害后，毒素引起肾血管持续痉挛收缩，使肾内循环通道发生改变。约有90％的血液改经第二条途径进行，出现"短路"现象。这样肾皮质缺血就更明显，不但影响肾小球的滤过作用，而且也由于肾曲管血液供应的减少而发生损害。如果缺血严重，或缺血持续时间过久，肾脏将发生组织液改变，进而引起肾实质性损害。
　　(二)代谢产物的潴留对肾脏的影响蛇毒进人身体以后，由于毒素的作用，使血液溶血，肌细胞破坏。大量的代谢产物，如乳酸、血红蛋白、肌红蛋白等大量堆积，加上尿液明显减少，大量的废物和有毒物质不能及时排出体外，越积越多，结果逐渐堆积在肾曲管内，把肾曲管堵塞，加重肾组织的损害，以致诱发急性肾功能衰竭的发生。
　　 (三)蛇毒本身对肾脏的影响由于蛇毒和蛇毒中某些酶的作用，使肾间质及肾组织水肿、坏死，这不仅影响肾内的血液循环，造成肾曲管上皮细胞的损害，而且由于蛇毒中血循毒素的作用，使大量的红血球溶解、横纹肌坏死，这些物质，也能把肾小管的管腔阻塞，使肾小管变窄、水肿、坏死，其结果也会导致急性肾功能衰竭。
二、急性肾功能衰竭的临床表现及诊断
　　被毒蛇咬伤后，如果发生中毒性休克，或出现循环骤停和呼吸衰竭，势必导致尿液质和量的变化，这是发生急性肾功能衰竭的先兆，必须提高警惕，及时进行处理。由于蛇毒所致的急性肾功能衰竭，大致可分》三期：
　　(一)血容量不足与肾血管痉挛期此期是急性肾功能衰竭的最早阶段。当血容量不足后，肾血管发生下列反应：肾血管痉挛，肾血流量减少，尿量和尿液中钠离子排出减少，而肾小球滤过率则不一定有明显的改变，除只有血液分布上的改变和可能有轻度的酸碱失调外，无其它症状的出现。
　　(二)肾实质损害期 如果病情进一步发展，蛇毒继续毒害肾脏，必将引起肾缺血、缺氧，最终将不可避免地发生急性肾曲管坏死，进而发生临床上所谓的"急性肾功能衰竭(尿少或尿闭)期"。此期的临床表现为：
　　1尿少或尿闭这一期的尿量改变甚为突出，24小时尿量往往不足400毫升，或每小时尿量少于17毫升。如果24小时尿量少于100毫升，称为尿闭。
　　2．尿的成分改变不同毒蛇咬伤，尿的成分改变亦有差异，如果蛇毒导致溶血者，尿中会出现血红蛋白尿；而大多数的毒蛇咬伤，把病人的尿液置于显微镜下检查，初期可发现有红细胞，后期发现有白细胞、颗粒管型或蛋白尿等。尿的比重一般高于1．010以上，非蛋白氮明显增高。
　　3．尿中电解质改变尿钠浓度增高，超过60毫当量／升，或至少不低于30毫当量／升，尿素及肌酐浓度降低。
　　4．血生化成分改变血浆尿素氮和非蛋白氮持续上升，血清肌酐浓度大于1毫克96或尿肌酐／血肌酐的比值小于20：1。
　　总之，对于蛇伤所发生的急性肾功能衰竭的诊断，主要根据临床症状、尿量与质的改变及生化结果来诊断。但对少尿症应与循环量不足的脱水患者进行鉴别。
　　三、急性肾功能衰竭的处理
　　当蛇伤出现中毒性休克后，应该及早采取保护肾功能的措施，如补充足够的液体、早期应用利尿合剂、甘露醇及低分子右旋醣酐等，同时还需尽快使用抗蛇毒血清等综合防治措施。一旦发生急性肾功能衰竭，治疗必须包括病因治疗、液体控制、利尿、预防感染、纠正酸中毒和透析疗法等几个方面。
　　(一)病因治疗 采用相应的抗蛇毒血清及疗效高的中草药治疗。由于抗蛇毒血清具有中和蛇毒的作用，而且疗效肯定，所以应及早应用，愈早愈好。
　　(二)控制液体水中毒是急性肾功能衰竭最严重的并发症，常合并急性肺水肿、脑水肿和心力衰竭而危及生命。由于内生水量的增加，肾脏又不能排除体内多余的水分，所以严格限制水和钠盐的摄入量极为重要。此时输液应采取"宁少勿多"的原则，并应密切观察病情，一般成人可按下列公式补充液体：
　　每日需要量(毫升)＝每日不显性失水量(毫升)+前1日24小时尿量(毫升)+每日额外丢失量(毫升)－[食物代谢价产生的水分(毫升)+抗体组织分解产生的水分(毫升)]注：①不显性失水量的计算可按0．5-0．6毫升／公斤体重/小时。
　　②每日额外丢失量，包括粪便、呕吐物、引流液等失水之和。
　　③食物代谢所产生的水分可按每卡每日约产生0．1毫升计。
　　(三)利尿可应用脱水剂，如甘露醇、山梨醇、三羟甲基甲烷等。应用脱水剂的目的，在于通过其渗透性利尿作用，消除肾曲管细胞内与肾间质的水肿，冲洗出肾曲管内沉集的各种管型，解除肾血管痉挛，改善肾的血流量，从而防止肾曲管急性坏死。各种脱水剂的选择及剂量大小，应根据病情而灵活掌握。
　　(四)预防感染急性肾功能衰竭期，机体的抗病能力大大下降，各种病原菌容易乘虚而入，加上体内产生的代谢产物不断增加，所以适当应用一些抗菌素来预防感染是完全必要的。在选用抗菌素时，应选择对肾脏无明显毒性作用的或不因药物蓄积而严重损害肾脏器官的抗菌药物，如红霉素、氯霉素及金霉素等。
　　(五)及时纠正酸中毒 纠正方法见书中有关章节。
　　(六)人工透析疗法人工透析疗法在急性肾功能衰竭的治疗中占有重要的位置。它不仅能迅速地排出体内的水、钾、非蛋白氮和各种代谢产物，而且能纠正其它电解质失衡，如低钠、高镁、低钙等。对保证患者不因高钾血症、尿血症、尿毒症、水中毒和酸中毒等发生严重并发症，使之能安全地渡过肾实质损伤期，对提高治愈率和促进蛇伤病人的康复有举足轻重的作用。人工透析有人工肾透析、腹膜透析和胃肠道透析等三种方法：
　　1．人工肾透析是目前效能最高的一种人工透析方法。但该法的设备和技术要求较高，操作复杂，经济负担大，在基层医院要推广使用较为困难，只有在设备条件比较完善或城市大医院才能进行，所以不另赘述。
　　2．胃肠道透析由于消化道粘膜具有吸收和分泌机能，所以进行胃肠道透析，对治疗急性肾功能衰竭有一定作用。但骨肠道的吸收和分泌机能并非是一个单纯的半透膜，它对清除其它的代谢物质作用很差，且较易引起水和电解质紊乱，故治疗效果不佳，目前也比较少用。
　　3．腹膜透析疗法因为腹膜是一种半透明薄膜，总面积约22000平方厘米，有良好的吸收功能，它既能排除体内过剩的水和高钾，又能部分排除血中积蓄的非蛋白氮，而且方法简单易行，不需特殊设备，技术条件要求也不高，在任何基层医疗单位均可进行，故它是目前治疗急性肾功能衰竭最有前途的一种方法。
　　(1)透析适应症：近年来，许多学者强调，要进行早期预防性透析。甚至有人提出，当发现蛇伤病人的血尿素氮高于80毫克％以上，血钾超过6毫当量／升，二氧化碳结合力低于15毫当量／升时，均应立即进行腹膜透析疗法。
　　(2)透析液配制方法：具体配制方法如下：①Grollman氏处方：即每升透析液中含氯化钠5．77克、氯化钾0．2克、氯化钙0．2克，氯化镁 0．05克、碳酸氢钠3克、葡萄糖30克，加人无菌蒸镏水至1000毫升中。②Kelley氏处方：每升内含氯化钠5．77克、氯化钙0．25克、氯化镁 0．1克、碳酸氢钠3克、葡萄糖30克，加入无菌蒸馏水至1000毫升。
　　(3)透析操作具体方法：将长约30厘米，直径相当于F12 一14的尼龙多孔管(孔的直径为0．15-0．2厘米)借助套管针插入腹腔内至直肠窝或盆腔底部处，穿插部位在脐下3横指中线旁，先在局部麻醉下行 l／2-1厘米小切口，然后穿刺。将透析液装入瓶内吊于距患者1米高之支架上，并与"人"形管之上端接好。"人"形管之一端接于已插入腹腔的引流管外端，另一端接在地瓶上，将接地瓶的管子夹住，使透析液缓慢流入(不是滴入)腹腔内。成人每次透析液用量为1000-2000毫升，小儿可按25-60毫升／公斤体重／每次计算。透析液在腹腔内保留30-60分钟，然后夹住其上端管道，放开地瓶夹，利用虹吸作用将腹腔内已进行透析的液体排出。以后可重复上述操作，一般经8～16次透析，即可获得明显疗效。

　　(4)注意事项：①操作过程应严格保证无菌；②穿刺要轻柔，避免损伤腹腔内脏器和血管；③保持导管通畅，如有阻塞，要及时疏通；④注意人量与排出量之差，一般相差不宜太大，最好接近相等；⑤透析结束后应立即拨管。 

心脏骤停的救治 

　　被血循毒或混合毒毒蛇咬伤时，由于全身出血、溶血、肢端肿胀、伤口组织坏死、糜烂，以及过敏反应等，导致心脏损害，甚至引起心脏骤停。此时必须进行全力抢救，否则心脏停止跳动超过3分钟后，就难于挽回生命了，因此应该提高警惕。
　　一、心脏骤停的发生机理
　　导致心脏骤停的机理甚为复杂，常为多种因素共同起作用。归纳起来有如下几点：
　　(一)心肌受损 毒蛇血循毒或混合毒中有膜性除极化作用，它可诱发迷走神经过度兴奋，引起窦房结和室上起搏点抑制，并使传导系统的机能发生障碍，从而表现为心动过缓、心律失常，以至心脏停搏。
　　(二)缺氧 严重的中毒性休克，可使体内长期处于低氧血症状态。当心肌长期处于无氧代谢时，心肌细胞内酸性产物的蓄积和钾离子的释放逐渐增多，致使心脏的自律性和传导性受到抑制。因此，心肌严重缺氧，亦可导致心脏骤停。
　　(三)二氧化碳潴留和酸中毒 缺氧后由于大量的二氧化碳潴留体内，引起呼吸性酸中毒；另一方面，二氧化碳的潴留除可使迷走神经的兴奋性增高外，还能直接抑制心肌，导致心肌传导阻滞，心肌收缩无力，使心肌舒张期延长，甚至粳心脏机能全面遭受抑制。
　　(四)电解质紊乱蛇伤后出现严重休克和酸中毒，均可导致体内电解质紊乱。其中钾离子和钙离子的浓度改变，对心肌的影响最大。高血钾症可使心肌的静止电位发生改变，心肌的传导性、收缩力被抑制；而低钾血症则使心肌的兴奋性和传导性明显增强。因此，血钾的过高或过低，均能导致心脏停搏或心室颤动。
　　二、心脏骤停的先兆和诊断
　　(一)先兆症状 突然感觉胸闷，心悸或心口部憋闷。听诊有心音减弱、心律不齐或发生早搏或心率慢而短绌现象。
　　(二)心脏停搏症状 顿时意识丧失，面肌搐搦，跌倒或倾倒。瞳孔散大，反射消失，呼吸停止。颈动脉和股动脉搏动消失。心脏听诊心音消失。心电图无心电波型或有大小形状各异的粗颤波或细颤波，每分钟频率多于250次。
   　三、心脏骤停的急救措施
　　蛇伤心脏骤停的抢救是一场非常紧张的战斗。时间就是生命，"快"是成功的保证。在抢救心脏骤停的工作中，必须包括复苏术和复苏后的治疗两个方面。
　　(一)复苏术 复苏术主要包括①心脏复苏术；②呼吸复苏术等两个方面。本节主要叙述心脏复苏术，呼吸复苏术将在下节呼吸衰竭一节中叙述。心脏复苏术在临床上常用的方法有心前区叩击术、胸外心脏按压术、胸外心脏按压术和心脏复苏药物应用等四种。
　　1．心前区叩击术临床实践证明，在心脏停搏后1分30秒时间内，心脏的应激性是增强的，所以及时叩击心前区，往往可使心脏复跳，收到起死回生的效果。具体操作方法是：一旦发现病人心跳骤停，立即用拳头在心前区部位使用中等力叩击3-5次，并观察脉搏、心音，如果能恢复，则表示复苏成功。反之，应立即放弃这一方法改用胸外心脏按压术。
　　2．胸外心脏按压术此法由于操作简便，群众容易掌握，而且对心肌的损害少，疗效又相当确切，所以极适合现场急救，如果在抢救的同时，能配合复苏药物的应用，效果更为满意。具体操作方法是：让患者抑卧于硬板床或地上，术者以一掌之根部置于患者胸骨下段，另一掌交叉重迭于其手背上；以肘及臂力有节律地、冲击式地向脊柱后方垂直下压，以能压下3-5厘米深度为宜。压后迅速抬手，使胸骨复位，这样通过按压胸骨下端能间接地压迫左、右心室腔，使血液流入主动脉和肺动脉，从而重新建立有效的大、小循环，为心脏自主节律的恢复创造条件。按压心脏的速率每分钟为60-80 次(小儿可增至80-100次／分)如(图7-1)。
　　在进行胸外心脏按压时，必须注意：①按压位置要正确，否则劳而无功。②开始按压时，切忌用力过猛，以免发生肋骨骨折。③在进行心脏按压的同时，必须密切配合进行口对口人工呼吸。若现场只有一个人时，胸外心脏按压术和口对口人工呼吸应交替进行。一般先作胸外心脏按压术15秒钟，再行口对口人工呼吸5秒钟，然后再作胸外心脏按压术，如此反复交替进行。④新生儿或婴幼儿只用2-3个手指进行按压，就能达到目的。⑤按压、抬手及间歇这三者间隔的时间应大致相等。
　　3．胸内心脏按压术采用开胸手术，直接按压心脏左右心室，以建立有效的血液循环。胸内心脏按压术虽有确切的疗效，但由于要求条件较高，操作费时，既不适合现场抢救，也不适合因被毒蛇咬伤的心脏骤停，所以极少使用。
　　4．心脏复苏药物的应用在进行心脏按压及人工呼吸的同时，心脏复苏的药物应用是心脏复苏过程中另一个重要环节。通过复苏药物的作用，可促进心脏自主节律的及早恢复，能增强心肌收缩力，使心肌收缩力的幅度增大，加速房室传导的速度，从而有效地维持血液循环，使心脏骤停更容易得到复苏。常用的心脏复苏药物有肾上腺素、异丙基肾上腺素、阿托品和去甲基肾上腺素等。这些药物的药理、性能、功用、用量已在有关章节中论述，这里不一一赘述。
　　5．人工起搏器的应用人工起搏器系一种脉冲发生器。它以一定周期的电流刺激心脏，使之发生收缩，以维持血液循环。临床实践证明，人工起搏器对Ⅲ度房室传导阻滞所致的循环骤停有较好的疗效。
　　(二)复苏后的处理心脏和呼吸复苏成功后，并不意味着病人已经获得救活，完全脱离危险，大量的工作还在复苏后进行。由于心跳、呼吸刚刚恢复，其机能尚不健全，加上蛇毒在机体内仍继续发生毒理作用，所以常常有发生心脏再次骤停的危险。如何使复苏后的心脏不再发生骤停，关键是要做好如下几项工作：
　　1．及时纠正酸中毒循环骤停后，因缺氧细胞代谢转为无氧代谢，结果大量的乳酸及丙酮酸形成，无机磷蓄积，钾离子外移，钠离子及氢离子向细胞内弥散，形成细胞内代谢性酸中毒。另一方面，由于二氧化碳不能从肺部排出，又不能通过肾脏加以调节，使二氧化碳张力增加，结果形成呼吸性酸中毒。由此可见，循环骤停后的酸中毒属混合性酸中毒。但是，在复苏过程中，当循环和呼吸机能建立起来后，二氧化碳含量逐渐能通过肺部排出，血中二氧化碳含量逐渐减少，呼吸性酸中毒逐渐得到纠正，唯独代谢性酸中毒仍如原样，必须迅速加以纠正，纠正的步骤是：
　　①迅速建立和健全通气和换气机能：在进行复苏术中，必须保证有效循环和足够的通气量，继续不断地作人工呼吸，必要时加压给氧，尽快将体内多余的二氧化碳排出体外，这样才有可能纠正代谢性酸中毒。
　　②进一步纠正细胞外液代谢性酸中毒：具体方法是在静脉内补充碳酸氢钠溶液，一般给予4％碳酸氢钠溶液100毫升，作静脉推注，每6-10分钟1次，共给3-5次。以后再根据二氧化碳结合力或血pH值的多少酌情补充。一直补充到代谢性酸中毒完全被纠正时为止。
　　③纠正细胞内代谢性酸中毒：经上述治疗后，一般酸中毒已能获得纠正，但部分蛇伤患者，由于缺氧程度严重，细胞内的酸中毒往往还继续存在，因此在应用碳酸氢钠纠正细胞外液代谢性酸中毒时，还应同时给予适量的三羟甲基氨基甲烷，以能及时纠正细胞内酸中毒。
　　2．有效循环的维持包括心率的维持、血压维持、心律失常纠正和心力衰竭的急救等。
　　(1)心率维持：心率的维持相当重要，因为心动过速或心动过缓都会引起心力衰竭或使心脏再次骤停。临床实践证明，复苏后心率，成年人应维持在 80-120次／分左右为宜。假若心率超过140次／分，应给予毛花甙丙0．4毫克，溶于5％葡萄糖溶液20毫升中作静脉注射，必要时每2-4小时后可重复1次。若心率低于60次／分应给予异丙基肾上腺素0．5-1毫克，溶于5-10％葡萄糖溶液300毫升中，作静脉滴注，并调整其速度，使心率维持在 80-120次／分；或用阿托品0．5-1毫克，作肌肉注射或静脉注射。
　　(2)维持血压：复苏后血压应维持在80-90／50-60 毫米汞柱左右，若低于此水平，必须寻找低血压的原因。引起低血压的原因很多，例如血管运动中枢机能不全、心肌收缩无力、血容量不足、酸中毒、电解质紊乱、心律失常、蛇毒的毒性作用或肾上腺皮质功能不全等等，应该针对不同原因，采用不同的方法给予对因治疗。
　　(3)心律失常的纠正：心脏复苏后，往往出现心律失常，主要由于心肌缺氧性损害，生化紊乱，蛇毒继续毒害心肌及某些复苏药物的影响所致。可以酌情选用利多卡因、溴苄胺、心得安等药物，能使失常的心律得到纠正。
　　(4)心力衰竭的急救：心脏复苏后可发生心力衰竭，尤其容易发生急性左心衰竭。产生心力衰竭的原因颇多，如因严重心律失常未能得到及时纠正、心肌缺氧状态未得到纠正；或因输液过多、过快等。一旦出现心力衰竭，应根据病情适当给予处理，同时给予快速洋地黄制剂(如毒毛旋花子甙K、毛花甙丙等)，并吸入氧气，必要时可静脉注入利尿酸或利尿磺酸等药物。
　　3．加强呼吸管理经复苏术，心跳、呼吸恢复后，如果呼吸出现不规则、表浅、双吸气、点头样呼吸、间竭呼吸或潮式呼吸等，应该用加压给氧，同时配合呼吸兴奋剂的使用，必要时给予气管插管或气管切开术，以保证全身组织，特别是大脑组织获得足够的氧气。
　　4．大脑组织损害的治疗大脑组织耗氧量约占全身耗氧量的1／4，因其对缺氧的耐受性很差，因此循环骤停后大脑遭受的损害最为严重，甚至容易发生大脑组织水肿。大脑损害的临床损害轻重不一，轻者无明显症状，意识障碍也能在自主呼吸恢复后得到康复，一般无任何后遗症；较重者可出现惊厥、深昏迷等；更严重者，发生不断抽搐，四肢僵直，一切反射消失，出现去大脑综合征症状等。此时对大脑损害的治疗，主要包括低温疗法、脱水疗法、激素应用、止痉及促进大脑细胞代谢等药物的应用。
　　低温疗法：低温疗法对大脑细胞具有保护性作用，可阻止大脑细胞继续遭受损害，为受损的细胞得以恢复。降温方法一般采用体表冰袋降温法。具体方法是：于患者颈侧、腋下、腰旁、腹股沟、胭窝等处放置冰、水各半之冰袋，头部置于冰槽内；若效果还不够满意，可加冰水敷料湿敷全身，每3-5分钟更换1次，直至体温下降到满意程度时为止。假若效果还不够满意，可采用冰水灌肠法降温。

　　5．对原发病的治疗在复苏术中或复苏术成功后，千万不要忽视对导致循环骤停的原发病--蛇毒素中毒的治疗。因此仍需继续使用蛇毒血清、胰蛋白酶及中草药的治疗，这样才能巩固疗效。

蛇伤特殊并发症的急救处理 

　　一、并发破伤风
　　蛇咬伤并发破伤风者较为少见。如创口内有较多的坏死组织，或局部排毒后，包扎过久，造成厌氧环境，加之污染，可并发破伤风。
　　(一)诊断破伤风的潜伏期一般为1-2周，但亦有被蛇咬伤以后在24小时内发生的。发病的早期有四肢乏力、头痛、伤口剧痛、伤肢抽搐等。典型症状主要是肌肉的阵发性和强直性痉挛，甚至在极微弱的刺激下，如亮光、声音等轻微刺激都可诱发痉挛发生。肌肉紧张及痉挛一般由面部、颈部开始，以后慢慢扩散至驱干、四肢。如果由面部肌肉开始时，先是咀嚼肌受损，表现为紧张、强直，牙关紧闭，呈"苦笑"面容。张口困难，不能饮食也是破伤风的典型症状。当痉挛波及到全面部肌肉时，患者有蹙眉，口角缩向外方及上唇紧贴牙齿的表现。咽部肌肉收缩，造成吞咽困难，头向后仰，加上颈肌强烈痉挛，引起颈项强直。如果肌肉痉挛扩散到胸腹、背部则发生背部前屈，呈弓状僵直，成角弓反张状态。对典型病例的诊断不难，但轻症者与神经毒中毒患者的临床表现极为类似，必须加以鉴别，及时作出正确的诊断，以免贻误治疗(表8-1)。
　 （二）治疗 治疗破伤风，应遵循下列几个原则：
　　1．消除毒素的危害病灶内的破伤风毒素应彻底清洗干净，最好采用封闭疗法，以阻断毒素继续扩散。
　　2．增强机体的抵抗力可通过静脉进行高能量补充，也可使用鼻饲法给予高营养、易消化的食物。
　　3．解除破伤风杆菌的毒性作用静脉或肌肉注射破伤风抗毒血清T．A．T可中和体内的破伤风毒素。初次剂量可用8～10万新国际单位，若病情逐渐好转，如抽搐次数减少，抽搐的间歇期延长，可每天减至到5000～10000新国际单位的维持量，用至症状好转为止。
　　4．防止及治疗破伤风的后遗症及并发症如让病人住隔离病室，环境要安静，尽量避免外界噪音或亮光的刺激。室内要设有专人护理，保持口腔清洁，防止窒息事故发生等。睡眠疗法及冬眠疗法，能保证病人的安静，减少抽搐发作的次数，可以适当应用。
　　二、气性坏疽
　　被五步蛇、蝰蛇或眼镜蛇等毒蛇咬伤后，如果局部处理不当，或因肢体结扎过久，伤口容易被产气杆菌感染，导致气性坏疽的发生。
　　(一)诊断　气性坏疽临床症状的轻重，取决于细菌的毒性、组织损伤的程度、以及局部及全身的反应轻重等因素有关。潜伏期短者只有数小时，长则数日。临床表现是患者在蛇伤原有症状的基础上，突然体温增高，一般可高达40～41~C，呼吸急速，脉搏增快，常伴有恶心，呕吐，表情淡漠，恐惧，不安等症状，严重者可有血压下降、脉搏细弱、呼吸不规则，甚至出现谵妄、昏迷等。
　　局部症状：早期患肢有沉重感，伤口剧烈胀痛，伤口周围出现水肿，肤色苍白，伤口有稀薄带血性的浓液流出，并发出腐肉恶臭的气味。不少病人伤口周围还有捻发音。如果此病诊断一旦成立，必须及时进行抢救治疗。
　　(二)治疗　包括手术治疗和药物治疗两种。
　　1．手术治疗手术疗法除病人有严重休克及濒死状态外，均应立即进行。如果感染已局限或已扩散达伤肢一部分时，应进行多处切开，以利引流。切口要够长，必须将全部已坏死的组织切除干净。假若感染扩散迅速，全身中毒症状严重，生命危在旦夕，即应考虑作高平面截肢术，以挽救生命。
　　2．血清疗法气性坏疽的血清疗法，应在诊断确定后立即进行。在未判明是何种细菌感染时，可应用各种致病菌的混合多价抗毒血清。血清剂量一般为：第一天10～15万单位，以后视情况可继续注射。严重者在第一天内可重复注射2～3次，或先经静脉滴注，待全身或局部症状好转后，再行肌肉注射，直用到完全控制感染为止。若细菌类型确定，则可注射单价抗毒血清。
　　3．磺胺或抗菌素治疗磺胺类药物应每4小时给予1．5克。如用青霉素，每3小时给予40～80万单位；如用金霉素及氯霉素，则每6～8、时给予0．5克，用至完全控制感染后为止。

　　4．一般疗法包括小量多次输血、补液、纠正水电解质紊乱及其它支持疗法等。 

蛇伤病人的护理 

　　被毒蛇咬伤的病人，病情凶险，发展迅速，不少病人在不知不觉中死去，因此，除要及时抢救外，还要切实加强护理工作，密切观察病情，及时发现和预防各种并发症，才能使患者转危为安。护理的要点是：
　　(一)精神护理 蛇伤病人往往心情紧张，有恐惧心理，甚至烦躁不安，医务人员和家属要关心体贴病人，加强护理工作，帮助病人树立战胜疾病的信心和决心。
　　(二)密切观察病情 要定时给病人测量体温，记录脉搏、血压，注意呼吸频率和呼吸深浅的变化，如果发现病人有气紧、呼吸节律改变、血压突然升高或降低、心律不齐、脉搏快而弱、面色苍白、尿少或尿闭等情况时，应及时向医生汇报，以便能及时组织抢救、治疗。
　　(三)基础护理 让病人卧床休息，保持伤口清洁，防止感染，保证输液管通畅。对危重病人必须注意保温、预防窒息及褥疮的发生。
　　(四)饮食护理 给予营养料丰富、易消化的食物，补充足够的维生素，多饮浓茶或糖开水，以加速体内蛇毒的排泄。在治疗期间，忌食油炸、煎炒、辛辣或其它刺激性食物。
　　(五)几种特殊并发症的护理 这几种并发症的护理要点是：
　　1.昏迷病人的护理重症蛇伤病人可出现昏迷、大小便失禁等。对此类病人要振专人特护，防止发生窒息或意外。呼吸道分泌物增多时，要及时进行吸痰。对大小便失禁者，要及时更换衣褥，保持皮肤清洁、干燥，常翻身，防止褥疮的发生。
　　2．呼吸困难或呼吸停止的护理被神经毒毒蛇咬伤的病人，早期出现呼吸困难，继之呼吸停止。对这类病人应立即给氧，以提高动脉血氧含量。对呼吸停止而行气管切开的患者，应每2小时向气管套管内滴注1次抗菌素药物，每4小时煮沸更换内套管1次。吸氧时要严格无菌操作，注意勿损伤粘膜。
　　3．高烧病人的护理伤口周围组织坏死或合并有化脓感染时，都有可能引起体温升高。对高热患者要密切观察体温变化，除按医嘱给予解热剂外，还应做好物理降温，如进行酒精擦浴、冰袋外敷或冰水灌肠等。
　　(六)恢复期护理 在蛇伤恢复期，应鼓励病人加强肢体锻炼，以促进功能恢复。伤口久不愈合者，必要时可考虑进行植皮术